DATOS GENERALES EXPEDIENTE EN INGRESO

Medico: Fecha:

Provincia Paciente
Cedula Codigo Ocupacion
F.R.O. Fecha de Nacimiento Telefonos:
Email: Sexo: Nombre Contacto Emergencia Telefono Contacto Emergencia Direccion ExactaPaciente
Estado Civil: Divorciada Novio Viuda
Medio: T.V.
HISTORIAL CLINICO
Antecedentes personales no patologicos
Fumado, cigarros al dia Años de fumar Años de No fumar Fumado Pasivo Cocina con lena
OH Drogas Etilico Tipo:
Tiempo de Uso:
Tiempo de abstinencia:
Comentarios Adicionales:
         

PACIENTES FEMENINAS
F.E.U.R. F.P.P. U.P.A.P U.M.A.M R.M.
Monarca: Pubarca: Telarca:
I.R.S.
Primigesta:
Menopausia:
Compañeros Sexuales:
Nubi
Nulipara G     Comentarios Adicionales:
     

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Ocultar

Mostrar

Comentario Adicionales:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Ocultar

Mostrar

 
MEDICAMENTOS

Ocultar

Mostrar

 
ALERGIAS

Ocultar

Mostrar

Comentarios Adicionales: